Перейти к содержимому


Загрузка изображения на ipic.su:




Фотография - - - - -

Планёр Гимли. О цепочках случайностей в авиакатастрофах



Послушал последний выпуск Латыниной "Код доступа" и услышал замечательную историю про Планёра Гимли (википедия).

В Википедии суховато, а у Латыниной немного переврано, но не со злым думаю умыслом, а скорее для придания яркости истории. Вот кусочек текста, почитайте, ну либо здесь послушайте: http://echo.msk.ru/sounds/878176.html (выпуск от 14 апреля)

 
Еще одну я историю хочу рассказать. Собственно, еще на прошлой неделе я хотела ее рассказать – это в связи с катастрофой самолета под Тюменью. Я вообще очень люблю всякие самолетные катастрофы изучать, потому что... И вообще любые катастрофы, потому что, знаете, каждая катастрофа, которая обыкновенно представляет из себя цепочку случайностей, - очень хорошая модель того, как развиваются вообще любые отношения, да? Само по себе что-то не является катастрофой, само по себе что-то является совершенно случайной нормальной вещью, но цепочка приводит к катастрофе.

И вот какую любопытную вещь я заметила. Что на Западе катастрофы, как правило, действительно, являются цепочками случайностей. А у нас они стали цепочками закономерностей. Вот, я расскажу одну историю, которая случилась в 1983 году. Жил-был Боинг 767 авиакомпании Air Canada. Летел он из Монреаля. Как раз Канада только что перешла с миль и футов на метрическую систему мер, и так случилось, что командир корабля, капитан Пирсон немножечко ошибся – он вместо 22 тысяч килограммов керосина, нужных для полета, залил в баки 22 тысячи фунтов. Как вы понимаете, сильно чем вдвое меньше. На самом деле, ничего страшного не должно было случиться, потому что на самолете стояла система индикаторов, которые проверяли, сколько чего у самолетов залито. У него было 3 уровня надежности, 2 электронных канала и еще там был поплавок. Но самолет был новый, 2 канала конфликтовали. Чтобы один работал, надо было отключить другой. Механик отключил второй канал. Второй канал перестал работать. Потом другой механик включил его, вся система перестала работать. Потом третий пошел проверять поплавок, и куда-то отлучился. Короче говоря, система была застрахована от дурака, предполагала, что дурак будет один, дураков было четверо. И вот на высоте 12 тысяч метров у капитана Пирсона, который перепутал килограммы с фунтами, кончается топливо. То есть сначала выключается один двигатель, капитан говорит «Что за дело?», через несколько секунд выключается другой. А, причем электричество на корабле запитывается от двигателей и, соответственно, вырубается и электричество. Потом включается такая маленькая турбинка, которая работает от набегающего потока воздуха.

Капитан Пирсон и второй пилот полезли смотреть в инструкцию, что сказано о том, как сажать корабль, который находится на высоте 12 тысяч метров с неработающими двигателями, обнаружили, что в инструкции такой пункт отсутствует за невозможностью ситуации.

Дальше выяснилось, что капитан Пирсон – он был опытным планеристом. Ну, ничего другого ему не оставалось – он представил себе, что его Боинг – это большой-большой планер. Посадить ему все равно негде этот Боинг, но тут второй пилот вспомнил, что когда-то он был военным летчиком и, вот, он взлетал с военной базы, которая называлась Гимли и которая была расположена в этом районе, и которой уже не было – на ее месте устроили какой-то парк с аттракционами, а посреди бывшей взлетно-посадочной полосы выстроили разделительный барьер, и в тот самый момент, когда происходила вся эта катастрофа, там еще были какие-то празднества.

Единственное, в чем им повезло, что, в общем, падать с 12 тысяч метров – это довольно долгое занятие, и пока самолет падал, то вот это празднество успело разбежаться. И они сели-таки на эту бывшую взлетно-посадочную полосу. Причем, у них не вышла из-за недостатка электричества передняя стойка шасси, но вышла задняя. Носом они тормозили как раз об этот разделительный барьерчик. То есть они так хорошо сели, ровно посреди сели и носом сносили этот барьерчик и о него тормозили. И поскольку зад у самолета приподнялся, то некоторые пассажиры пострадали от того, что когда они выпрыгивали, стремясь побыстрее покинуть самолет, то они там чего-то себе немножко поушибли. Даже не поломали, а, вот, именно поушибли.

То есть, вот, действительно, самолет капитана Пирсона... У человека было лучше с летным делом, чем с арифметикой. Самолет поднялся в воздух через несколько дней, летал еще 25 лет. Капитану сначала выдали какой-то страшный строгач за неумение отличить фунты от килограммов, а потом, все-таки, наградили, потому что впоследующем в симуляторах при посадке все последующие пилоты разбивались в такой ситуации.

Так вот это я, собственно, к тому, что катастрофы в нормальном обществе вызываются нетривиальными причинами. Там, им предшествует некая цепь случайных событий, каждое из которых не является катастрофой само по себе. А катастрофой является именно стечение этих событий. Один перепутал фунты и килограммы, другой отключил прибор, третий его включил, четвертый забыл проверить уровень топлива, хотя должен был это сделать. Вот, катастрофы в больном обществе являются следствием закономерностей. Почему разбился АТР под Тюменью? Потому что не был обработан противообледенительной жидкостью. Мы все читаем эти жуткие переговоры пилотов, которые даже не понимают, что происходит. И постфактум отчеты о том, что самолет стоял под снегом, что капитан сам в последнюю секунду отказался от обледенительной обработки. Такая же абсолютно история была, когда под Пермью рухнул самолет. Там когда читаешь уже потом в МАКовской расшифровке слова пилотов, то пилоты были просто пьяны. Вернее, один пилот был пьян (тот, который, видимо, умел владеть самолетом), а другой был трезв, но он не умел водить самолет. Поэтому их диалог, который состоял, в основном, из междометий и мата (еще они обсуждали там промеж себя диспетчеров тоже с матом) выглядел примерно так: «Трам-тарарам, я нажал эту кнопочку, она должна делать это, а она это не делает» - «Трам-тарарам, ты нажал другую кнопочку». И вот так они переговаривались, пока они самолет не угробили. В общем, Боинг тоже был. Долго они пытались сделать так, чтобы он грохнулся.

Почему взорвалась Саяно-Шушенская ГЭС? Потому что турбина была разбалансирована с момента ее установки после ремонта. Почему утонула «Булгария»? Потому что корыто, вот, утонуло. Почему утонула Кольская? Потому что она не была отремонтирована, потому что бурение закончилось позже на 2 месяца, потому что тащили ее через море с людьми на борту, хотя должны были людей тащить отдельно. То есть нет никакой кошмарной цепи случайностей. Если, знаете, по Волге плавать в корыте, то корыто утонет. И когда цепь есть, то это цепь не случайностей, а закономерностей.

Вот, Ту-134 рухнул под Петрозаводском. Можно это назвать стечением обстоятельств? Ну, можно. Потому что, во-первых, аэродром не был оборудован нормальной посадочной системой, которой у нас, кстати, очень редко оборудованы провинциальные аэродромы. Во-вторых, пилоты не видели ни черта в тумане. Но их оштрафовали бы за перерасход топлива – они не стали идти на второй круг. В-третьих, изменили перед этим недавно посадочный минимум аэропорта в сторону, которая позволяла компаниям делать больше денег, аэропорту меньше париться. В-третьих, штурман был пьян. В итоге пилоты просто не поняли, куда они садятся, они думали, что они садятся на взлетно-посадочную полосу, и в самый последний момент поняли, что это шоссе. Ну, вот, согласитесь, это некая другая цепочка. В случае с канадским Боингом это цепочка случайностей, а в случае с Петрозаводском это цепочка закономерностей.



Warning

Все тексты опубликованные в данном журнале - ИМХО и плод моей фантазии. Любые суждения - оценочные. Не нравится - не читайте.

Реклама(r)

пользователей просматривает

0 пользователей, 34 гостей, 0 анонимных


Bing (1), Ahrefs (4)

Последние комментарии

Последние записи

Яндекс.Метрика
Наши кнопки

Гильдийный счет (Яндекс.Деньги) 41001343732038

Огромное спасибо компании ЗЕНОН www.zenon.ru за отличный хостинг!

Любая перепечатка материалов форума insane.su - только с разрешения администрации или самих авторов.
В онлайн-издания перепечатка разрешена при указании ссылки на оригинал.